近日，江夏区第一人民医院(协和江南医院)心血管内科团队再次借助血管内超声 (IntraVascular UltraSound IVUS)技术对1例冠脉临界病变进行精准定位并植入支架，这意味着江夏区第一人民医院(协和江南医院)心血管内科团队冠心病介入诊疗“可视化”领域水平再攀高峰。

火眼金睛，迅速确诊冠脉病变

“我感觉就是食管中间段到食管下段这一条位置闷胀疼痛，一阵一阵的，疼几分钟又好了，没一会又开始疼”。3月12日，57岁的郝先生因“胸痛3小时”不适自行前往我院急诊科就诊，急诊科迅速完成首份心电图和肌钙蛋白T检查，心电图结果提示窦性心动过速，肌钙蛋白T阴性;随即组织心血管内科田素荣主任医师会诊复查心电图及心梗标志物明确结果有无动态变化，结果显示心电图可见ST-T动态变化，TnT 0.037ng/ml(升高)，临床诊断“急性冠脉综合征”。心血管内科团队立即为其启动冠脉介入治疗，冠脉造影结果提示：前降支近中段狭窄60-70%、回旋支远端次全闭塞，冠脉造影结果证实郝先生胸痛症状确实由冠脉病变导致。

图1 急诊科就诊时心电图

实行IVUS方案，精准定位植入支架

“根据郝先生术前心电图来看，考虑导致其胸痛的罪犯血管为前降支，但CAG结果来看回旋支梗阻程度更重，前降支反而是属于临界病变程度，那么需要手术医师判断是否处理前降支狭窄血管。”心血管内科邓昭武主任团队对病情和病变进行了讨论，最后决定使用IVUS进行评估是否需要介入治疗。

“使用IVUS可以清晰显示心脏冠状动脉壁的结构和病变性质，在术前评估血管及梗阻状况，辅助支架大小及长度的选择，术中精准定位直接植入点，术后评估支架效果，让支架植入治疗更加精准有效。”在向患者家属说明情况及征得家属同意后使用IVUS对前降支进行术前评估，IVUS检查结果提示：前降支近中段狭窄处残留管腔面积3.17mm²，斑块负荷80%，证实罪犯血管为前降支病变。

图2 冠脉造影术前后IVUS

“血管影像很清晰、直观，特别是血管梗阻面积测定，一目了然”进一步明确诊断的同时，介入团队精准测量了最小管腔面积和直径，标记定位了支架植入“最佳”落脚点，遂于前降支近中段串联植入2枚支架，回旋支使用1枚药物球囊，术后使用IVUS复查冠脉狭窄血管示：前降支近段病变处支架内管腔面积10.76mm²。影像结果显示植入支架均贴壁良好，清晰且精准的影像证据，给医患双方均服下一枚“定心丸”。

“还没出手术室，胸口就不疼了，也不闷了，效果特别好!”手术后回病房，郝先生对家人讲述着自己的感受。

图3a 冠脉造影术前 图3b 冠脉造影术后

精准医疗，冠脉病变“可视化”

“患者冠状动脉病变多严重才需植入支架，多支血管病变时哪根血管、哪个病变是真正的“罪犯”?介入手术该如何做才能真正对患者有益?”据邓昭武主任介绍，常规冠脉造影是通过造影制的充盈以显示血管轮廓但不显示管壁病变。受血管弯曲、重叠、透照角度的影响，管腔内病变不能清楚显示，而血管内超声(IVUS)俗称“PCI术者的第三只眼”，不受血管弯曲、重叠的影响，能显示冠脉腔内管壁结构的厚度、管腔大小和形状等，精确地测量血管腔径及截面积，识别钙化、纤维化和脂质池等病变，发现冠脉造影不能显示的血管早期病变，从而更好地帮助医生评估手术是否需要介入治疗、选择器械的种类和型号以及观察手术过程中血管腔内的真实情况，更好地评估手术的即刻效果、术前提供更丰富诊断信息，帮助医生制定更全面手术策路。术中指导 PCI 治疗过程，提供精确信息如支架选择尺寸和放置位置;术后大量权威科学研究表明，PCI手术采用血管内超声 IVUS，可以获得更好的远期愈后，显著减少心源性死亡，心肌梗死，支架内血栓的发生率。