案例分析

患者，李某某，男，20岁，在校大学生，因“咳嗽、咳痰伴发热12天”入院，患者12天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，可咳出，咳嗽时伴有胸闷、胸痛、喘气，并有高热，体温达39.5℃，夜间盗汗，起病初到我院输注“阿莫西林克拉维酸钾”一天热退，未坚持治疗，后又反复出现高热，五天前在校医院连续输注“头孢哌酮舒巴坦 4.5g”咳嗽、咳痰、胸闷及胸痛较前略有减轻，仍有间断高热，于11月9日来我院治疗，门诊行全胸片检查提示“左侧肺脓肿”可能，遂收入我科治疗，查体：T:38.2℃，神清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率103次/分，率齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。入院后完善胸部64排CT检查提示左肺下叶上段可见大片斑片状模糊影，密度不均，边缘模糊，并可见一不规则厚壁空洞，余肺全胸，纵膈淋巴结增多，考虑为左下肺感染性病变并脓肿形成（吸收期），给予头孢哌酮舒巴坦 2.25g 3次/日  及甲硝唑氯化钠注射液100ml  1次/日联合抗感染治疗，患者仍反复高热，体温均在39.5℃以上，入院后第三天行纤维支气管镜检查见左主支气管及左下叶背段支气管管腔充血水肿管壁增厚狭窄，表面可见白色坏死物附着，触之易出血，可见较多脓性分泌物，予以反复冲洗吸痰，并行刷片送检，考虑“左主支气管、左下叶背段支气管内膜结核”可能，术后患者未再发热，痰量明显减少，当日下午支气管刷片检出抗酸杆菌，支气管内膜结核诊断明确，转感染科抗结核治疗。

 讨   论

支气管结核(bronchial tuberculosis)，又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。成人最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层，最终瘢痕愈合会导致气管支气管狭窄，因此又称为气管支气管结核。

近年来EBTB发病率逐年增高，EBTB起病缓慢，症状多样、缺乏特异性：咳嗽71%～100%，咯痰41%～95%，发热24%～50%，盗汗50%，呼吸困难19.7%～35%，体重减轻2.6%～30%，咯血19.7%～25%，胸痛15%，喘息10%～15%，声嘶10%，局限性喘鸣音3%，无临床症状者2.6%～24%，为临床诊治带来困难，其误诊或漏诊率也很高，EBTB延误治疗可致结核性支气管狭窄，导致严重的呼吸困难、肺不张、继发性肺炎。该患者首发症状为高热、咳嗽、咳脓性痰，CT示左下肺炎症并肺脓肿形成，考虑为EBTB并继发性肺炎（此患者支气管肺泡灌洗液培养出粘质沙雷菌），经抗感染治疗，继发性肺炎一度得到控制，EBTB进一步发展致左下叶背段空洞形成。

目前活动性EBTB常被误诊或漏诊，致使结核病在人群中传播，得不到及时治疗，患者气管、支气管破坏至不可逆阶段，气管、支气管瘢痕狭窄，远端肺部反复感染、肺不张或肺毁损等一系列的继发性改变。

常被误诊的疾病有：（1）慢性支气管：非局限性炎症，病程长、症状反复，但一般情况好；（2）哮喘病：为广泛细支气管痉挛，呼气为主的呼吸困难，伴有哮鸣音，平喘药有效；（3）吸入异物：小孩多见，有吸入史，X线胸片及CT有助诊断；（4）肺炎、肺不张、右中叶综合症：如反复发作或抗炎治疗持久不消退，需纤支镜检；（5）肺癌：多发于中年以上的吸烟男性，纤支镜检病理证实。

    EBTB诊断要点：综合近年文献，提出有下列情况应考虑EBTB的可能：⑴出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适；⑵有下列影像学改变者：①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；　⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形，周围无明显软组织块影；⑶纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。

EBTB患者单凭全身口服抗痨药物效果不好，大部分病人仍会形成支气管狭窄、闭塞，目前较为有效的方法是在全身抗痨的同时用纤维支气管镜进行局部治疗，通过反复局部病灶干酪样物质及肉芽组织进行清理、疏通，再局部注入抗痨药物，可显著提高局部病灶杀菌浓度，常在2-8周内使局部充血肿胀消退，肉芽组织、干酪样坏死组织减少或消失，管腔有所扩大、预防和减轻了支气管瘢痕狭窄的形成。局部给药可增加病灶药物浓度、加强杀菌抑菌作用，减少全身用药不良反应。纤支镜局部治疗能缩短各型EBTB，患者的痰菌阴转时间，有效防止溃疡型及增生型为主的EBTB向瘢痕狭窄型转型减少毁损肺的发生。

EBTB由于病变部位特殊，临床上仅靠X线胸片难以及时确诊，有可能成为重要传染源之一。反复痰涂片查抗酸杆菌及血清结核抗体实验对本病的诊断有指导作用，而纤维支气管镜检查在本病诊断中起决定性作用。因此我们认为对临床上反复咳嗽、咯血、发热盗汗、消瘦及气喘者，经抗炎治疗无效，无论胸片或CT有无异常发现，均应进行纤支镜检查取痰或冲洗液涂片，刷检及病理活检，以提高本病早期诊断率，避免误诊导致不可逆的病理损害。

— —呼吸内科   胡芬