一一种改良的经椎旁肌间隙入路微创技术

近年来，胸腰椎骨折发病率逐渐增高，已是骨科常见病、多发病，而胸腰段（Ｔ１１～Ｌ２）脊柱为活动椎与稳定椎的交界，在外力作用下更易发生骨折，严重影响患者的日常生活和工作，甚至造成瘫痪及威胁生命安全，给患者的身心造成很大的负面影响。目前椎弓根螺钉内固定术因其良好的生物力学性能，已成为最常用的胸腰椎骨折内固定方法之一。临床对无神经损伤的胸腰段脊柱损伤的手术入路多以后路手术为主，其优点为易于手术操作，但常常导致椎旁肌损伤，造成术后顽固性腰背疼痛 。随着微创医学技术的发展，微创内固定系统逐渐应用于胸腰椎骨折的治疗。目前，临床对于无神经损伤的胸腰椎骨折患者逐渐采用肌间隙入路，以降低对椎旁肌的损伤，减轻术后腰背部疼痛等并发症。
        传统后正中入路由于其能充分暴露胸腰椎的后方结构，所以一直是胸腰椎骨折后方入路手术的经典术式。传统的后正中入路在手术过程中需要较大范围地剥离椎旁肌群，容易导致术中大量出血，而且由于术中长时间持续牵拉等，容易造成椎旁肌的损伤，甚至出现局部肌肉缺血性坏死，不利于患者的术后恢复。另外，手术损伤的椎旁肌难以修复再生，导致局部粘连失去收缩功能，影响正常的生理功能，导致患者术后发生顽固性腰痛。Ｗｉｈｓｅ 等在１９６８ 年就提出经多裂肌和最长肌肌间隙入路对无须椎管减压的椎体骨折置钉，但未得到进一步的临床推广应用。随着人们对后正中入路术后并发症认识的深入，肌间隙入路逐渐得到了临床医师的关注和重视。
        椎旁肌包括多裂肌、最长肌和髂肋肌，有稳定脊柱的功能。多裂肌存在多个分裂面，且与最长肌、髂肋肌间存在间隙。通过分裂面及多裂肌间隙钝性分离，可有效减轻术中椎旁肌损伤，避免术后椎旁肌失神经支配、肌肉萎缩和纤维化等 。无神经损伤的胸腰椎骨折采用肌间隙入路其优势如下：（１）不切开椎旁肌起始点，保持脊柱解剖结构的完整，维持脊柱后部结构的稳定性；（２）行椎旁肌间隙分离，便于暴露关节突、横突等，可减少手术分离步骤，减少出血，缩短手术时间；（３）依靠椎旁肌生理密闭腔隙，可减少术后引流量，便于术后早期进行功能锻炼，减少术后腰背痛的发生。
这种手术方式，我院已经成熟开展，越来越多的患者将从中收益。
        病例及治疗经过：患者，男，27岁，外伤致腰部及左肩关节疼痛，不能活动，急诊我科，入院后体检：胸背部及椎旁叩击痛，椎旁压痛，翻身及咳嗽疼痛加重，四肢感觉肌力正常，大小便可完善相关检查，腰椎平片及CT提示：腰2椎体严重压缩性骨折，住院期间，我们采用了Wiltse入路（改良的经椎旁肌间隙入路）椎弓根螺钉固定技术微创治疗胸腰椎骨折，手术从椎旁肌间隙进去，减少了传统方法对椎旁肌肉的大量剥离，定位置钉，撑开进行骨折复位，复位效果良好，术中进行顺利，出血少，手术时间短，疗效满意。