为贯彻落实“以病人为中心”的服务理念，防范和减少护理不良事件的发生，进一步提高护理人员的安全防范意识，提高护理服务质量，降低和防范医疗风险，确保患者及护理工作安全，我院护理部于8月4日下午在护理部召开了7月份护理不良事件分析、讨论、总结会。会议由护理部分管护理质量的石先荣主任主持，护理不良事件管理小组三位护理专家吴春平、徐丽、姚彩云及七月份上报护理不良事件所在科室护士长和责任护士参加。
        首先，各责任科室详细叙述了不良事件发生的经过，护理不良事件管理小组护理专家进行不良事件评定。随后，参加讨论的所有人员积极发言，应用4M1E现场管理方法从人、机、料、法、环五个方面系统、全面分析了不良事件发生原因后提出改进措施，使整改措施更具有针对性、有效性。最后，石主任对本次讨论做了全面的总结和点评，鼓励大家积极、主动上报不良事件，同时要求护理人员从已发生的不良事件中汲取教训，严格执行各项操作流程与规范，落实预防措施，做到举一反三，避免类似事件的发生，保障护理安全，丰富优质护理服务内涵。
        通过对上报的跌倒、留置针脱落不良事件讨论，结合临床存在的问题，护理部重新修订了《住院患者跌倒/坠床风险评估表》、制订了《静脉留置针交接流程》，协助临床更好的改进护理工作，杜绝类似事件发生。并于会后将典型案例汇总后下发到各科室科室，以便科室组织学习，进行警示教育。本次讨论会增强了护理人员的护理安全防范意识，为保障临床护理安全，减少不良事件的发生奠定了坚实的基础。